以下为录入当前检查信息界面，请尽量填写完整，以为您制定最佳调药建议。

姓名 住院号

身份证号

体重 公斤(kg) 身高 厘米(cm)

本次检查报告日期（注意：请不要删除年-月-日间的破折号-

促甲状腺素TSH: mU/L

甲状腺球蛋白Tg: ng/mL(只填数字,不填符号)

甲状腺球蛋白Tg值: ng/mL(停服优甲乐3-4周后、服碘131之前的Tg值；限做过碘131治疗的患者填写)

抗甲状腺球蛋白抗体TgAb: KIU/L

游离T3（FT3）: pmol/L

游离T4（FT4）: pmol/L

抗甲状腺过氧化物酶抗体TPOAb: KIU/L

影像学是否有阳性发现 是 否

是否已做碘131治疗 是 否

当前优甲乐用药量： 片/天（如每天用药剂量不同，请在'其它需说明事项'里加以说明 ）

是否出现以下症状体征：

1、甲亢症状：心慌、心律失常、多汗、心悸、气急、性格急躁、失眠、体重明显减轻等 有 无

2、甲低症状：乏力、倦怠、水肿、体重明显增加等 有 无

是否已完全绝经（女性） 是 否

是否心动过速 是 否

是否骨量减少(请上传骨密度扫描报告图片) 是 否

有无骨质疏松 有 无

是否有临床心脏病（如房颤（请上传心电图片）；或心功能不全II级或以上；心绞痛II级或以上）或心梗病史 是 否

是否有较重的肝功能不全（肉眼黄疸、明显腹水或Child-Pugh分级>=7分）、较重的肾功能不全（肾小球滤过率GFR<60） 是 否

是否有中风后遗症 有 无

其它需说明事项，例如：不规则用药情况、新发疾病、原有疾病加重、检测指标异常名称等

手机号码(方便发现问题时及时通知）:

当前日期（注意：请不要删除年-月-日间的破折号-）